様式第3号（第5条関係）
り災証明書等交付申請書

那須町長　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者
（世帯主）	住所	
		
	ふりがな	
	氏名	
		
	連絡先（電話番号）	

窓口に
来られた方
（申請者と
同じ場合は
記入不要）	住所	
		
	氏名	
		
	連絡先（電話番号）	申請者との関係	

り災世帯
構成員	氏名	続柄	生年月日	氏名	続柄	生年月日	
		世帯主					

							

り災原因	　　　　年　　　　月　　　　　日に発生した	
	□ 水害　　　□ 風害　　　□ 地震　　　□ その他（　　　　　　　　）	
り災物件	□ 住家　　　□非住家（　　　　㎡）	
り災物件の
所在地		

被害状況	□ 浸水被害（ □ 床下　□ 床上 ）　□その他被害（以下に記入）	

必要枚数	　　　　　　　　枚	
使用目的		
交付方法	□	窓口	
	□	郵送（郵送先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

写真による
被害判定	□	希望する	
	□	希望しない	
　　　　※写真による被害の程度が判定できない場合は、必要に応じて現地調査を行うことがあります。

添付書類：①位置図　　②写真（「写真による被害判定」を希望する場合のみ）

【※町処理欄※】
受付日時	本人確認の方法	
	□　運転免許証　　　□　マイナンバーカード　　　□パスポート	
	□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）