様式第９号（第１４条関係）
年　月　日　那須町長　　様
年度　那須町地方就職支援補助金交付申請書兼実績報告書
　那須町移住支援補助金・地方就職支援補助金交付要綱第14条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１	申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス				

２　就職活動訪問先
訪 　問　 先	名称		
	所在地		
面接・試験日		
内 　定 　日		

３　移動経路(往復)
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	交通費	
		（バス停名、駅名、空港名等）		
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
計　　　　　円	

４　移転業者

業　者　名　等	名称		
	所在地		
	電話番号			

５　移転費
移転日	移転費総額	左記のうち対象経費	
	円	円	

別紙
那須町移住支援補助金・地方就職支援補助金交付要綱に係る個人情報の取扱い
　栃木県及び那須町は、栃木県移住支援事業・地方就職学生支援事業実施要綱及び那須町地移住支援補助金・地方就職支援補助金交付要に基づき実施する那須町地方就職支援補助金に係る個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）、その他関係法令、条例、規則等に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。