様式第１０号（第１４条関係）

地方就職支援補助金の交付申請等に関する誓約書兼同意書

　那須町地方就職支援補助金（以下「地方就職支援補助金」という。）の交付申請等にあたり、次のとおり誓約し、同意します。

１　誓約事項
（１）地方就職支援事業に関する報告及び現地調査について、栃木県又は那須町から求められた場合には、それに応じます。
（２）以下の場合には、地方就職支援補助金の全額を返還します。
ア　虚偽の申請等をした場合
イ　地方就職支援補助金の申請日から1年以内に地方就職支援補助金の要件を満
　たす職に就業しなかった場合
ウ　地方就職支援補助金の申請日から1年以内に本町に転入しなかった場合
エ　就業日から1年以内に地方就職支援補助金の要件を満たす職を辞した場合(退職日から90日以内に栃木県内の別の企業に就業する場合を除く。)　
オ　転入日から3年を満たさずに本町から転出した場合
（３）以下の場合には、地方就職支援補助金の半額を返還します。
　　ア　転入日から3年以上5年以内に本町から転出した場合
（４）私は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

２　同意事項
（１）上記１（２）及び（３）の誓約事項が遵守されているか確認するために、那須町が住民基本台帳に記録されている事項を閲覧することに同意します。
（２）栃木県及び那須町が、当該個人情報について、他の都道府県において実施する地方就職支援補助金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認することに同意します。

　　　　年　　　月　　　日

　那須町長　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞