様式第１１号（第１１条関係）
県産出材に関する出荷証明書

那須町長　　様

　
　那須町木造住宅耐震改修等事業補助金交付申請に係る　　　　　　　　　様邸建築において、県産出材を　　　　　㎥ 納材したことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

県産出材出荷証明者（木材業者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

栃木県産出材証明印	

	

※この様式を使用する場合は、県産出材出荷証明者（栃木県産出材証明制度に係る登録事業者）に証明印の押印等を依頼してください。