様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日

　那須町長　    　　　様

補助事業者　住所　    　　　　　　　　　　　
氏名　    　　　　　　　　　　　
電話番号　    　　　　　　　　　　　

那須町木造住宅耐震改修等事業実績報告書
(木造住宅耐震改修等事業)

　　　　　年　　月　　日付け那須町指令　　第　　　号で補助金の交付の決定を受けた補助対象事業が完了したので、那須町木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記
補助対象事業	□耐震改修
□耐震建替え（□県産出材）	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	(1)耐震改修等事業報告書(様式第10号)
(2)耐震改修等工事(耐震建替えの場合は、建替え前の住宅の除去及び新築工事)に係る契約書の写し
(3)耐震改修等工事(耐震建替えの場合は、建替え前の住宅の除却及び新築工事)に要した費用の領収書の写し
(4)耐震建替えの場合は、設計が省エネ基準に適合することを証する書類
(5)耐震建替えの場合は、新築した住宅が省エネ基準に適合することを証する書類
(6)工事状況等写真(耐震改修の場合は、施工箇所ごとの施工前、施工中及び完了時の状況、耐震建替えの場合は、建替え前の住宅の除去前及び除去後の状況並びに建替え後の住宅)
(7)耐震建替えの場合は、建替え後の住宅に係る建築基準法第7条第5項又は第7条の2第5項に規定する検査済証の写し(確認申請を要しない場合は、建築基準法第20条第3項の規定による工事監理状況報告書の写し)
(8)耐震建替えの場合は、建替え後の住宅に係る平面図
(9)県産出材に関する出荷証明書(様式第11号)(県産出材を10㎥以上使用した耐震建替えの場合)
(10)その他町長が必要と認める書類