様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　

耐震建替え後の住宅の設計者及び工事監理者を確認できる書類

　木造住宅耐震改修等事業（耐震建替え）に伴い、耐震建替え後の住宅の設計者及び工事監理者となる建築士は、次のとおりです。

１　耐震建替え後の新築する建築物
構造・用途・階数・延べ面積敷地の地名地番等

２　設計者　
年　　月　　日
　　上記建築物の設計を適正に行います。　
　　住　所
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　建築士の資格（一級・二級・木造）　（　　　　　　　　　）登録第　　　　　号
　　電話番号　　（　　　　）　　　－
　　建築士事務所名

３　工事監理者
年　　月　　日
　　　上記建築物の工事監理を適正に行います。
　　住　所
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　建築士の資格（一級・二級・木造）　（　　　　　　　　　）登録第　　　　　号
　　電話番号　　（　　　　）　　　－
　　建築士事務所名