様式第２号（第７条関係）
年　　月　　日
耐震改修等事業計画書

□耐震改修工事
１　耐震改修工事費内訳
耐震改修工事	その他の工事費
（リフォーム等）	
工事の名称	工事内容	工事費		
		円	円
	
諸経費	円	円	
計	①　　　　　　　円	円	
備考　工事費及び諸経費の額は、消費税と地方消費税との合計額に相当する額を除いた金額とする。

２　耐震改修設計費
耐震改修設計費（調査、設計、監理等に要する費用）	②　　　　　　　　　　　円	
備考　耐震改修設計費の額は、消費税と地方消費税との合計額に相当する額を除いた金額とする。

３　補助対象額
耐震改修工事費と耐震設計費との合計額（①＋②）	消費税相当額	耐震改修に要する費用の
合計額（③＋④）	
③　　　　　　　　　　円	④　　　　　　　　　　円　	円　	

□耐震建替え工事
１　耐震建替え工事費内訳
工事等の区分	工事等の費用	消費税相当額	合計額	
⑴　除却に係る工事費	円	円	円	
⑵　建替えに係る設計費	円	円	円	
⑶　建替えに係る監理費	円	円	円	
⑷　建替えに係る工事費	円	円	円	
合計額	円	円	円	

２　耐震改修に要する費用相当額算定
補助対象住宅　床面積	単価②	耐震改修に要する費用相当分の額（①×②）	
①合計　　　　㎡	1階　　　　　㎡	22,500円/㎡	　　　　　　　　　　　　　　円	
	2階　　　　　㎡			
　備考　床面積は、住宅以外の用途に供するもの及び新耐震基準に係るものを除く。