様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日

　那須町長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　    
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

那須町木造住宅耐震改修等事業補助金交付申請書

　標記の補助金の交付を受けたいので、那須町木造住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
申請の区分	□耐震改修
□耐震建替え(□県産出材）	
耐震改修又は除却を行おうとする住宅	所有者の住所氏名	□申請者と同じ	
		□申請者以外又は共有者がいる場合（申請者との続柄）	
		住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　）	
	建物の所在地	那須町	
	住宅の種類	□一戸建住宅
□併用住宅
住宅以外の用途（併用部分用途：　　　　　　　　　　　）	
	住宅建築年月日	　　　年　　月　　日（建築確認　　年　　月　　日）	
	住宅の規模	地上　　階・地下　　階	
	床面積	　　階　　　　m2　　　　階　　　　m2　　　　階　　　　m2
　合計　　　　　m2　　(うち住宅部分の面積　　　　　m2)	
	事業予定	耐震改修	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
		建替え	除　却	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
			新　築	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
○町税等の調査同意書及び誓約書、省エネ基準適合誓約書（耐震建替えの場合のみ）
この補助金の補助要件審査のため、私の町税等の納付状況について、町が調査することに同意します。
また、国税、県税、町税等に滞納があることが判明したときは、この補助金を全額町に返還することを誓約します。
私は、省エネ基準に適合する住宅を建築することに誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　

添付書類
　(1)　耐震診断結果報告書の写し
　(2)　耐震改修等事業計画書(様式第2号)(工事工程表を含む。)
　(3)　耐震改修等工事設計書(補強後の耐震評点等が明確なもの。また、耐震補強の対象とならない工事を含む場合には、その区分が明確なもの。)
　(4)　耐震改修等に要する費用の見積書(補強後の耐震評点等が明確なもの。また、耐震補強の対象とならない工事を含む場合には、その区分が明確なもの。)
　(5)　補助対象住宅の建築時期等及びその所有者が確認できる書類
(6)　申請者、補助対象住宅の所有者及び耐震建替え後の住宅所有者(耐震建替えの場合に限る。)の関係が確認できる書類
(7)　 耐震建替えを行う場合にあっては、耐震建替え後の住宅の設計者及び工事監理者を確認できる書類(様式第3号)
　(8)　住民票の写し
(9)　国及び県税の納税証明書（国税にあっては(その3の2「申告所得税及び復興特別所得税」及び「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用)）
(10)　その他町長が必要と認める書類