様式第１号（第３条関係）
年　　　月　　　日

那須町長　様

ゆめみらい応援給付金申請書

　那須町ゆめみらい応援給付金の給付を受けたいので、那須町ゆめみらい応援給付金の給付に関する条例施行規則第３条第１号の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

申請者	フリガナ		生年月日
及び年齢	　　年　　月　　日生　
（　　　歳）　	
	氏　名				
	住　所	〒　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話
番号	電話	－　　　　－　	
				携帯	－　　　　－　	
	学校名	学校	卒業見込
・卒業年月	　　年　　月	卒業見込
卒業	
	進学志望校	　　　　　　　　　　　　　　	専修学校　　　　　　　　　　　　　科
短期大学・大学　　　　学部　　　学科	
	修業年限	年		
	給付を希望する期間	　　　　　年　　　　　月　から　　　　　　年　　　　　月　まで	
	給付を希望する分野	学業　・　　スポーツ　・　文化芸術	
連帯保証人	氏　名	㊞	本人との関係（続柄）		
	住　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　－　　　　－　　	
	勤務先名		職務内容		
	氏　名	㊞	本人との関係
（続柄）		
	住　所	〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　－　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　－　　　　－　　	
	勤務先名		職務内容		
家族構成（申請者除く）	氏　名	本人との続柄	年齢	本人と
同居・別居	
				同居・別居	
				同居・別居	
				同居・別居	
				同居・別居	
（注）　連帯保証人のうち１人は、保護者又はこれに代わる者にしてください。
　　　　連帯保証人は、印鑑登録証明書を添付し、印鑑登録証明書の印で押印してください。