様式第７号（第10条関係）
年　　月　　日
那須町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地　　　　
　　　　氏名又は名称及び代表者氏名　　　　
　
　　那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金請求書

　　　　　　年　　月　　日付け那須町指令農林第　　号で額の確定通知がありました補助金について、那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり請求します。

記
請求金額　　　　　　　　　　　円

振込先
フリガナ		
口座名義人		
金融機関名		支店名		
口座種別	普通　当座　その他（　）	口座番号		

添付書類
1　補助金額の確定通知の写し