様式第１号（第７条関係）

　　年　　月　　日

　那須町長　　様

【申請者】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

那須町子育て世帯訪問支援事業利用申請書

　那須町子育て世帯訪問支援事業の利用を下記のとおり申請します。また、この申請にあたり同意欄の記載事項に同意します。

利用
内容	(1)家事支援（食事の準備、洗濯、掃除、買物の代行やサポート等）
(2)育児支援（一時的な子どもの保育、子育て支援施策の情報提供等）
(3)その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用を
希望す
る理由		
希望す
る期間
及び時
間	期間		
	時間	　　　　　　時　　分から　　　　　時　　　分まで	
家族
状況	氏名	続柄	生年月日	職業等	

					

同意欄	・審査に必要な範囲で世帯状況等について調査し、及び公簿等を閲覧すること。
・世帯の収入等（市町村民税に関する所得証明書に記載と同等の情報）の調査・確認を行うこと。
・事業を実施するにあたり、必要な情報を各関係機関と共有すること。	
　※注　申請年の1月1日以降に転入された方は、所得証明書又は課税証明書が必要になります。
　【町記載欄】
世
帯
状
況	□ 生活保護世帯
□ 市町村民税非課税世帯
□ ひとり親世帯
□ その他の世帯	備

考	・利用者負担額（1時間当たり）
　　　　　　　円