様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日
那須町長　　　　　　　様
申請者　住所　
　　　　氏名　
　　　　電話　

那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付那須町指令　第　　　号で額の確定の通知がありました補助金等について、那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先　次のとおり
金融機関名		銀行
金庫
農協
信用組合		本店
支店
出張所	
預金種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
※口座は申請者本人のものに限ります。