様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日
那須町長　　　　　　　　様
申請者　住所　
　　　　氏名　
　　　　電話　

補助事業等実績報告書

　　　　年　　月　　日付那須町指令　　第　　号により交付の決定を受けた補助事業が完了しましたので、那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１　補助事業等の名称　那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金

２　交付決定金額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
（１）　事業実績書
（２）　補助対象費用の支払及びその内訳が確認できるもの
（３）　伐採前後の写真