様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　
那須町長　　　　　　　　様

那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金交付申請書

那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金の交付を受けたいので、那須町外来カミキリムシ類被害木伐採推進事業費補助金交付要綱第５条の規定により下記のとおり申請します。
また、この補助金の交付に係る審査のため、町職員が世帯全員の住民基本台帳、土地・家屋課税台帳を確認すること及び町税等の納付状況について調査することに同意します。

記

申　請　者	住所		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
対象樹木の所在地		
費用総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	（１）対象地の地図
（２）事業計画書
（３）伐採等に係る費用の見積書及び内訳書その他詳細が確認できる書類の写し
（４）その他町長が必要と認める書類