様式第15号（第14条関係）

小 規 模 特 定 事 業 完 了 届
年　　月　　日　

　那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
届出者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
小規模特定事業が完了したので、那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第13条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　

	小規模特定事業届出年月日	 　　　　　　年　　月　　日　　	
	小規模特定事業の期間等	 事業期間　  　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

 完了期日  　　　　年　　月　　日