様式第14号（第12条関係）

小規模特定事業水質検査等報告書
年　　月　　日　

　那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第10条第１項（第13条第２項）の規定により、水質等の検査結果を次のとおり報告します。　　　　　　　　　　　

	小規模特定事業届出年月日	 　　　　　　年　　月　　日　　	
	 排水及び土砂等の採取場所・・・・別添図面及び現場写真のとおり	
	 水質に係る計量証明書・・・・別添のとおり	
	 地質に係る計量証明書・・・・別添のとおり	

　備考　不要な部分を線で消すこと。