様式第13号（第９条関係）

小規模特定事業（小規模一時堆積事業）状況報告書

年　　月　　日　

　那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第９条第２項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。

小規模特定事業届出年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
採取場所・工事名等	前回までの処分残量㎥	　　　月　　　日～　　　月　　　日	備　　　考	
		搬 入 量 ㎥	搬 出 量 ㎥