様式第10号（第9条関係）
土  砂  等  管  理  台  帳（搬入用） （  年   月分）
小規模特定事業届出者名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	小規模特定事業届出年月日
（小規模特定事業の期間）	小規模特定事業場の位置
（小規模特定事業区域の面積）	小規模特定事業に使用
される土砂等の量
（小規模一時堆積事業にあっては、土砂等の年間の搬入予定量）
（ｍ³）	現場管理責任者
氏名	
	年   月    日
（  年  月  日～  年  月  日）	
（             ㎡）			

土砂等の採取場所（一時堆積場）	土砂等の採取場所の事業者の氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	土砂等の採取場所に係る
工事等の内容	土砂等の採取場所に係る
工事等の責任者の氏名	

日  付	土砂等の1日当たりの搬入量
( ｍ³)	備          考	
前月までの累  計			
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
11			
12			
13			
14			
15			
16			
17			
18			
19			
20			
21			
22			
23			
24			
25			
26			
27			
28			
29			
30			
31			
計			
累  計			
備考 
1 この土砂等管理台帳（搬入用）は、採取場所ごとに作成すること。
2 備考の欄には、土砂等搬入届年月日を記入すること。
3 各欄に記入しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。