様式第６号（第７条関係）

小 規 模 特 定 事 業 軽 微 変 更 届

年　　月　　日　

　那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
届出者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで届け出た小規模特定事業の計画について変更したので、那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第４条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

変更事項		
変更後		
変更前		
変更年月日		
備考　氏名又は住所の変更の場合にあっては住民票の写し又は個人番号カードの写しを、法人の名称、代表者又は主たる事務所の所在地の変更の場合にあっては登記事項証明書を添付すること。