様式第５号（第７条関係）

小 規 模 特 定 事 業 変 更 届

年　　月　　日　

　那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
届出者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで届け出た小規模特定事業の計画について変更したいので、那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第４条第１項の規定により、関係書類を添付して次のとおり届け出ます。

変更する事項
の内容	変　　　　更　　　　後	変　　　　更　　　　前	
			
変更の理由		

	
添

付

書

類	次に掲げる書類のうち添付してある書類について、○印を付すること。
１　小規模特定事業場の位置を示す縮尺１万分の１以上の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
２　小規模特定事業場の平面図及び断面図（小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限り、一時堆積事業にあっては、土砂等の堆積が最大となった場合の構造が確認できるものに限る。）
３　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
４　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
５　小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
６　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該許認可等を受けていることを証する書面又は当該許認可等の申請の状況を明らかにした書面
７　その他