様式第１号（第１条の４関係）

小 規 模 特 定 事 業 届

年　　月　　日　

那須町長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　
届出者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第３条の規定により、関係書類を添付して次のとおり届け出ます。

小規模特定事業場の所在地及び面積	

	小規模特定事業場の面積
（実測）　　　　　　　㎡
うち小規模特定事業区域の面積
（実測）　　　　　　　㎡	
小規模特定事業に供する施設の設置計画・・・・別添のとおり	
小規模特定事業の目的		
小規模特定事業の施工を
管理する事務所の所在地	
（電話番号）	
現場管理責任者の氏名		
小規模特定事業に使用
される土砂等の量	土砂等の量
　　　　　　　　　　　　　　㎥	
小規模特定事業の期間	　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　年　　　　月　　　　日	
小規模特定事業が完了した場合の小規模特定事業区域の構造・・・・別添図面　　　のとおり	
小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画
・・・・別紙のとおり	

	
添

付

書

類	１　届出者の住民票の写し又は個人番号カードの写し（法人にあっては、登記事項証明書）
２　小規模特定事業場の位置を示す縮尺１万分の１以上の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
３　小規模特定事業場の平面図及び断面図（小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限る。）
４　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
５　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
６　小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
７　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該許認可等を受けていることを証する書面又は当該許認可等の申請の状況を明らかにした書面
８　その他