様式第1号（第５条関係）

年　　月　　日
那須町長　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　

那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金交付申請書兼
納税状況の確認に関する承諾書

　年度において、次のとおり補助金を交付されますよう、下記のとおり申請します。あわせて、申請に必要な町税等の納税状況の確認を行うことを承諾します。

記

１　補助金等の名称　　那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金
２　交付申請額（補助金額）　　　　　　　　円
３　添付書類
１）	事業計画書
２）	収支予算書
３）