様式第１号（第２条関係）

特定居住支援法人指定申請書

　　年　 　月　　 日

那須町長　　　　　　　　様
法人の所在地

法人の名称又は商号

代表者氏名

事務所又は営業所の所在地

広域的地域活性化のための基盤整備に関する法律（平成19年法律第52号。以下「法」という。）第28条第１項の規定による特定居住支援法人の指定を受けたいので、下記の書類を添え、申請します。

記

１ 定款
２ 法人登記事項証明書
３ 役員の氏名、住所及び略歴を記載した書面
４ 法人の組織及び沿革を記載した書面並びに事務分担を記載した書面
５ 前事業年度の事業報告書、収支決算書及び貸借対照表
６ 当該事業年度の事業計画書及び収支予算書
７ これまでの特定居住の促進に関する活動実績を記載した書面
８ 法第29 条各号に規定する業務に関する計画書
９ その他業務に関し参考となる書類