様式第１３号（第１９条関係）
給水装置使用者（所有者）変更届

年　　月　　日
那須町水道事業管理者　　様
住　　所
届出人　　氏　　名
電話番号
下記のとおり給水装置（□使用者及び所有者、□使用者、□所有者）を変更したので、那須町水道給水条例第22条第2項第1号及び第2号の規定により届け出ます。
記
給水装置設置場所	那須町大字　　　　　　　　　　	地区名	
			
給水装置の種類	専用給水装置　・　私設消火栓	
水道メーター	口径	ミリメートル	番号		
	水栓番号		
所有者	変更前	住所		
		フリガナ		
		氏名	
（電話　　　　　　　　）	
	変更後	住所		
		フリガナ		
		氏名	
（電話　　　　　　　　）	
使用者	変更前	住所		
		フリガナ		
		氏名	
（電話　　　　　　　　）	
	変更後	住所		
		フリガナ		
		氏名	
（電話　　　　　　　　）	
変更年月日	年　　月　　日	
変更理由	売買・贈与・相続・その他（　　　　　　　　　）	
※処理欄
任意コード	検針順路コード	タスク	新用途	中途
清算	新徴収
区分	指針	
	地区	整理	枝						
－						有・無