様式第８号（第１９条関係）

給水装置使用中止・休止届

年　　月　　日
那須町水道事業管理者　様
住　　所
届出人　　氏　　名
電話番号
下記のとおり給水装置の使用中止・休止をしたいので、那須町水道給水条例第22条第1項第1号の規定により届け出ます。
記
給水設置場所	那須町大字　　　　　　　　　	地区名	
			
使用者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	連絡先	（自宅・携帯電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　）	
給水用途	家 事 ・ 営 業 ・ 団 体 ・ 特 別 ・ 娯 楽	
使用中止・休止理由	転居（町内・町外）、一時休止、その他（　　　　　）	
使用中止・休止日時	年　　月　　日（　）午前・午後　　時　　分頃	
料金清算方法	口座振替　・　納付書　・　その他（　　　　　　）	
転居先・送付先	(住所)
(宛名)
（電話　　　　　　　　　　）	
公共下水道接続の場合は、併せて那須町下水道条例第16条の規定の届とみなします。
※処理欄
お客様番号	検針順路	量水器	水栓番号	
	地区	整理	枝	口径	番号	検年		
								
休止処理	調定追加	受付	指針	前回指針	手数料	使用水量	計算月数	処理状態	
								メーター	バルブ	止水	
								取付け	開け	開け	
								撤去	閉め	閉め	
備考