様式第６号（第１４条、第１９条関係）

給水装置使用開始届

年　　月　　日
那須町水道事業管理者　様
住　　所
届出人　　氏　　名
電話番号
下記のとおり給水装置を使用したいので､那須町水道給水条例第18条及び第22条第1項第1号の規定により申し込みます。また、契約内容については、同条例に基づくことに合意します。
記
給水設置場所	那須町大字　　　　　　　　　	地区名	
			
使用者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	連絡先	（自宅・携帯電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　）	
給水用途	家 事 ・ 営 業 ・ 団 体 ・ 特 別 ・ 娯 楽	
料金支払方法	口座振替　・　納付書　・　その他（　　　　　　　　　）	
納付書送付先	住所		
	宛名		
使用開始年月日	年　　月　　日（　　）　　午前・午後　　　　時頃	
給水装置所有者
承認		
家族構成人数	人	使用水	町水道・併用・地下水	
公共下水道接続の場合は、併せて那須町下水道条例第16条の規定の届とみなします。
※処理欄
任意コード	検針順路	量水器	水栓番号	
	地区	整理	枝	口径	番号	検年		
－								
開栓処理	受付	処理状態	指　針	前回指針	計算月数	
			メーター	バルブ	止水				
			取付け	開け	開け				
			撤去	閉め	閉め				
備考