様式第２号（第３条関係）

給付者推薦調書

氏名		生年月日	年　　月　　日生　	
学校名		卒業見込
・卒業年月	年　　　月　　	卒業見込
卒業	
教科	評　定（５段階評価）	各教科の
評定平均値	全体の
評定平均値	学習についての所見	
科目	第１学年	第２学年	第３学年				

							

							

							
							
クラブ活動や学校外における活動

	
その他推薦に当たっての特記事項（人物、家庭等に対する学校長の所見）

	

　上記の者は、人物、学業ともに優秀で奨学生として適当と認め、推薦いたします。

　　　　　　年　　　月　　　日

学校長名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　那須町長　様