様式第1号(第5条関係)
	収受第　　　　　　　号	

		水栓番号第　　　　　　号	

　　　年　　月　　日 承認伺	給水装置工事申込書
那須町水道事業管理者　様　　　　　　　　　　　　　申込年月日　　　　年　　月　　日　
申込者(給水装置の所有者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、那須町給水条例その他那須町水道事業管理者が定める規程に同意し、工事を申し込みます。
　また、工事の施行について、次の指定給水装置工事事業者に、下記事項を委任します。
　　　　　　　1　給水装置工事の申し込み及び施行の件
　　　　　　　2　工事費の納付及び精算に関する件	

指定給水装置
工事事業者	
住所

事業者名	
指定番号　　第　　　　　　号
〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
代表者	

	
電話	

	
給水装置工事
主任技術者名	
免状交付番号　第　　　　　　　　号	

工事場所	
那須町	

工事種別	
□新設　　　　□改造　　　　□撤去　　　　□給水本管布設	

給水方式	
□直結　　　　□受水槽	

建築関係	
確認済の証	
　　　年　月　日No.	
私設メーター口径	
mm　　　個	

建物種別	
□家事用　　　　□特別用　　　　□営業用　　　　□団体用	

同意承諾関係	
土地使用
承諾	
□　有
□　無	
家屋使用
承諾	
□　有
□　無	
給水支管
設置承諾	
□　有
□　無	
その他誓約書等
(　　　)	
□　有
□　無	

穿孔日	
年　　　月　　　日　	
完了日	
年　　　月　　　日　	

摘要	
量水器口径　　　　mm
道路占用　　□無・□有(町道・県道・国道・赤道)	

	　　　年　　月　　日 竣工伺	

	

水道技術管理者	

課長	

課長補佐	

係長	

係	

			

水道技術管理者	

課長	

課長補佐	

係長	

係	

	
	
受付日	
年　　月　　日	
手数料	
金額	
担当領収印	

審査承認日	
年　　月　　日	
設計審査手数料	
円	

検査日	
年　　月　　日	
完了検査手数料	
円	

貸与
メーター口径	
mm　　個	
	
加入金	
円	

	
mm　　個	
	
計	
円	

摘要