様式第４号（第９条関係）
　　年　　月　　日　

那須町長　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

那須町ロゴマーク使用変更届出書

　　　　年　　月　　日付け　第　号で承認を受けた内容について、次のとおり変更したいので、那須町ロゴマーク使用取扱要綱第９条の規定に基づき届け出ます。
項目	変　更　前	変　更　後	
使　用　物　品
（媒体・品名等）			
使用目的・方法			
使　用　期　間			
使用数量等			
有償・無償の別			
変更理由		
※	変更後の企画書又は見本等（図案、写真等）を添付してください。