様式第１号（第4条関係）
　　年　　月　　日　
那須町長　　様
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

那須町ロゴマーク使用承認申請書

　　那須町ロゴマークの使用の承認について、那須町ロゴマーク使用取扱要綱第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　　なお、使用に当たっては要綱及びガイドラインを遵守します。
使　用　物　品
（媒体・品名等）		
使用目的・方法		
使　用　期　間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
使用数量等		
有償・無償の別	　有償（売価　　　　　円）　・　無償	
担当者連絡先	　住所
　氏名　　　　　　　　　　
電話番号
メールアドレス	
備考		
※	使用する物品の企画書又は見本等（図案、写真等）を添付してください。