様式第１号（第4条関係）
事業用地等登録申請書

年　　月　　日　
　那須町長　様
申請者　（〒　　　‐　　　　）　　　　

 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、那須町事業用地等情報提供制度に登録を申請します。

記

所　在　地	那須町大字	
土　　　地	面　積	　　　　　　　　　㎡	地　目
（現況/台帳）	／	
	備　考		
建　　　物	用　途	　　　　　　　　　　	構造・階数		
	床面積	　　　　　　　　　㎡	建築年	年	
	備　考		
所　有　者	　□申請者と同じ　　□複数あり（事業用地等登録同意書を添付）
　□住所
氏名	
権利状況	　□抵当権　　　　□借地権　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
取引方法	　□売却希望　　　□賃借希望	
希望価格	□希望価格　　　　　　　　　　　円（　　　　　　円/㎡）　□要相談	
その他特記事項		
《申請上の確認事項》
１　物件の所有権等を確認するため、固定資産税課税明細書の写し等を添付すること。
２　物件の所有権、その他の権利を有する者が複数いる場合は、代表者を定めて申請すること。そのときは、全員の事業用地等登録同意書（別記様式第2号）を添付すること。
３　実施要綱第3条に定める要件を満たしていること。
４　物件確認のため、町が固定資産税の課税資料等を確認することを承諾すること。
５　登録台帳の一部を町のホームページ等で公表することを承諾すること。
６　事業用地等の購入又は賃貸を希望するもの申請に応じ、町が事業用地等物件概要書を提供することを承諾すること。
７　物件に関する交渉、契約等については、自己の責任にて行い、町に対して一切の責任を求めないこと。
８　登録内容に変更があった場合は、事業用地等登録変更届（様式第6号）を町に届け出ること。
９　物件の売買契約又は賃貸契約が成立した場合は、事業用地等登録抹消届（様式第8号）を町に届け出ること。
10　交渉で知り得た情報を正当な理由なく他に漏らさないこと。