様式第4号（第15条関係）
　　年　　月　　日
那須町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　
　
補助金等請求書

　　令和　　年　　月　　日那須町指令　第　　号で交付決定の通知がありました補助金等について、那須町補助金等の交付に関する規則第15条第2項の規定により下記のとおり請求します。

記

以上

補助金等の名称	　	
請求金額	円	

　　振込先
金融機関名
支店名		
口座種別	　　普通　　当座　　その他（　　　　　　）	
口座番号								
ふりがな		
口座名義		

　　添付書類
　　補助金確定通知書の写し