別記様式（第４条関係）

那須町とちぎ結婚支援センター会員登録助成金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
　那須町長　様
　　　　　　　　　　　 申請者　住　　所　　那須町大字
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　那須町とちぎ結婚支援センター会員登録助成金交付要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請（請求）します。
なお、助成金交付の審査のため、私の住民基本台帳の登録状況及び町税の納付状況について、那須町が調査確認することに同意します。また、下記口座に助成金が振り込まれたときは受領したものと認めます。

記

１	交付申請額	金　　　　　　　円	
２	センター入会期日	年　　　月　　　日	
３	振込口座

※申請者本人名義のものに限る。	金融機関名		
		支店名		
		口座種別	普通　・　当座	
		口座番号		
		フリガナ		
		口座名義人		
４	添付書類	□センター会員証の写し
　　※デジタル会員証の場合は、デジタル会員証が確認できる機器を持参し、担当職員に提示してください。	
		□センター発行の領収書	
		□その他町長が認める書類等	

【職員記載欄】
会員ID		有効期限	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで