様式第1号（第4条関係）
　　年　　月　　日
那須町長　　　　様
申請者　郵便番号
住　　所
　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名
電話番号

　　那須町野生鳥獣被害対策事業費補助金等交付申請書兼
納税状況の確認に関する承諾書

　　　年度において次のとおり補助金等を交付されますよう、下記のとおり申請します。

記

１　那須町野生鳥獣被害対策事業費補助金
２　交付申請額（補助金額）　　　　　　　　円
３　添付書類
①事業計画書
②設置前写真
③見積書
④位置図（事業実施箇所がわかるもの）
⑤団体の場合規約、法人の場合は登記簿謄本の写し　

４　那須町野生鳥獣被害対策事業費補助金の補助要件審査のため、徴税等の納付状況を調査することに承諾します。

　署名